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1. Auftraggber |
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Vorname |
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Nachname |
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Strasse |
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Postleizahl |
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Ort |
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Telefon |
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e-Mail |
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Ich suche eine |
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2. Kriterien an das Personal |
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Alter |
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Sprachkenntnisse |
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Raucher |
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Führerschein |
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Sonstige Anforderungen |
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3. Angaben zur betreuuenden Person |
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Zu betreuen ist/sind |
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Vorname |
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Nachname |
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Strasse |
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Postleizahl |
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Ort |
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Telefon |
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Geburtstag / Ort |
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Größe |
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Gewicht |
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Hobbies |
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Welche Tätigkeiten sind notwendig
(Benennen Sie bitte die zu verrichtenden Arbeiten/ Beschreiben Sie z.B. einen groben Tagesablauf) |
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Folgende Krankheiten bzw. Einschränkungen liegen vor |
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Mobilität der zu betreuenden Person |
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Welche Pflegestufe liegt vor |
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Ist Nachtarbeit erforderlich |
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Ist ein Pflegedienst beauftragt |
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Falls ja, soll dieser weiterhin kommen |
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Ab wann soll die Betreuung beginnen |
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4. Allgemeine Angaben |
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Wird die Betreuerin vom Bahnhof abgeholt |
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Wenn ja, an welchem Bahnhof |
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Wer holt die Betreuerin ab |
Name:
Telefon:
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Wieviele Personen leben im Haushalt |
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Kann ein seperates Zimmer zur Verfügung gestellt werden |
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Wer ist Rechnungsempfänger |
(falls abweichend vom Auftraggeber) |
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Vorname |
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Nachname |
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Straße |
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Postleitzahl |
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Ort |
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Telefon |
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Weitere Wünsche, Details oder Fragen, die für die Betreuung von Bedeutung sein könnten |
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Sonstige Mitteilungen |
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Gewünschter Kontakt bei Fragen unsererseits |
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